개인정보 열람 등 조치에 대한 이의신청서
※ 아래 작성방법을 읽고 굵은 선 안쪽의 사항만 적어 주시기 바랍니다.								(앞 쪽)
접수번호		접수일					처리기간	10일 이내
정보주체	성 명					전화번호
	생년월일
	주 소
대리인	성 명					전화번호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주 소
결정통지내용	개인정보([ ]일부열람 [ ]열람연기 [ ]열람거절 [ ]정정․삭제거절 [ ]처리정지거절 [ ]동의철회거절) 통지서를 년 월 일에 받았음.
이의신청 사유	※ 이의신청의 사유를 적습니다.
「개인정보 보호법 」 제38조제5항에 따라 위와 같이 이의를 제기합니다.
년 월 일
요구인					(서명 또는 인)
산업통상부 동부광산안전사무소			귀하
작 성 방 법
1. ‘대리인’란은 대리인이 요구인일 때에만 적습니다.